Forms: Release of Information
This form provides authorization to release patient information.
- Print the Release of Information Form
- Complete all sections
- SIGN it
- Send it to us using one of the three methods below:
- Call our office to initiate a secure email. Once received, attach completed form
Note: Recipients can send a secure reply and any content or attachments will be encrypted - Fax completed form to our main office: (727) 329-5401
- Mail completed form to our main office:
PO BOX 76479
St. Petersburg, FL 33734
- Call our office to initiate a secure email. Once received, attach completed form
Please allow 3-5 business days upon receipt of your signed consent in order for us to process and release the records.
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Formas: Divulgación de Información
Esta forma provee autorización para divulgar información del paciente
- Imprima la Forma de Divulgación de Información
- Completa toda la sección.
- FIRME
- Envíenos usando uno de los métodos mencionados debajo:
- Llame a nuestra oficina para iniciar un correo electrónico seguro. Tan pronto reciba agregue la forma completada.
Nota: Contenedores pueden enviar una repuesta segura y cualquier contenido o adjuntos será cifrado.
- El Fax con la forma completada va a nuestra oficina principal: (727-329-5401)
- Por Correo con la forma completada va a nuestra oficina principal:
PO BOX 76479
St Petersburg, Fl 33734
Por favor permita de 3-5 días de trabajo de haber recibido su consentimiento firmado para poder procesar y enviar los expedientes.