Forms: Release of Information

This form provides authorization to release patient information.

 

  1. Print the Release of Information Form
  2. Complete all sections
  3. SIGN it
  4. Send it to us using one of the three methods below:
    • Call our office to initiate a secure email. Once received, attach completed form
      Note: Recipients can send a secure reply and any content or attachments will be encrypted
    • Fax completed form to our main office: (727) 329-5401
    • Mail completed form to our main office:
      PO BOX 76479
      St. Petersburg, FL 33734

Please allow 3-5 business days upon receipt of your signed consent in order for us to process and release the records.

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Formas: Divulgación de Información

Esta forma provee autorización para divulgar información del paciente

 

  1. Imprima la Forma de Divulgación de Información
  2. Completa toda la sección.
  3. FIRME
  4. Envíenos usando uno de los métodos mencionados debajo:
  • Llame a nuestra oficina para iniciar un correo electrónico seguro. Tan pronto reciba agregue la forma completada.

Nota: Contenedores pueden enviar una repuesta segura y cualquier contenido o adjuntos será cifrado.

  • El Fax con la forma completada va a nuestra oficina principal: (727-329-5401)
  • Por Correo con la forma completada va a nuestra oficina principal:

PO BOX 76479

St Petersburg, Fl 33734

 Por favor permita de 3-5 días de trabajo de haber recibido su consentimiento firmado para poder procesar y enviar los expedientes.